Ivabradina como apoyo a la contrapulsación aórtica en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada

Introducción. Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada bajo tratamiento con inotrópicos tienden a la taquicardia sinusal, principalmente, por: 1) efecto compensador neuroendocrino, 2) efecto farmacológico, 3) imposibilidad del uso de beta bloqueantes por interferir en el efecto inotrópico. Objetivos. Evaluar mediante cateterismo pulmonar el efecto hemodinámico de la ivabradina en la taquicardia sinusal durante el tratamiento de la IC avanzada bajo contrapulsación aórtica. Material y métodos. Entre el 1° de Enero de 2014 y el 1° de Mayo de 2020, se incluyeron prospectivamente todos los pacientes admitidos al área de cardiología crítica por IC aguda de etiología isquémico-necrótica refractaria al tratamiento farmacológico vía oral e indicación de inotrópicos y contrapulsación intra-aórtica, en ritmo sinusal con más de 110 latidos por minuto (lpm) de frecuencia cardíaca. Resultados. El estudio incluyó a 55 pacientes (33 hombres) con edad promedio de 61,9 años. Post tratamiento con ivabradina, la frecuencia cardíaca bajó de 118±5 lpm a 93±8 lpm (p=0,0002), el volumen minuto cardíaco aumentó de 4637±610 ml a 5176±527 ml (p=0,03) y el volumen sistólico promedio se incrementó significativamente de 39,29±5,2 a 55,65±7,7 ml (p=0,002). No se observaron diferencias significativas pre y post tratamiento en los registros de las presiones de la aurícula derecha ni en las presiones capilar pulmonar, así como en los cálculos de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares. No se observaron efectos adversos de las drogas hasta transcurridas cinco vidas medias luego de suspenderla. Conclusiones. La ivabradina mejora la efectividad de la contrapulsación aórtica evaluada mediante catéter de Swan Ganz en paciente con IC avanzada tratada con agentes inotrópicos.

Background. Patients with advanced heart failure (HF) under inotropic treatment tend to sinus tachycardia, mainly due to: 1) neuroendocrine compensatory effect, 2) pharmacological effect, 3) impossibility of using beta-blockers because they interfere with the inotropic effect. Objectives. To evaluate the hemodynamic effect of ivabradine on sinus tachycardia during the treatment of advanced HF under aortic balloon pump using pulmonary catheterization. Material and methods. Between January 1, 2014 and May 1, 2020, all patients admitted to the critical cardiology area for acute HF of ischemic-necrotic etiology refractory to oral pharmacological treatment and indication of inotropic drugs and aortic balloon pump were prospectively included, in sinus rhythm with more than 110 beats per minute (bpm) of heart rate. Results. The study included 55 patients (33 men) with a mean age of 61.9 years. Post-treatment with ivabradine, the heart rate decreased from 118±5 bpm to 93±8 bpm (p=0.0002), the cardiac minute volume increased from 4637±610 ml to 5176±527 ml (p=0.03) and mean stroke volume increased significantly from 39.29±5.2 to 55.65±7.7 ml (p=0.002). No significant differences were observed before and after treatment in the recordings of the pressures of the right atrium or in the pulmonary capillary pressures, as well as in the calculations of systemic and pulmonary vascular resistance. No adverse effects of the drugs were observed until five half-lives after stopping it. Conclusions. Ivabradine improves the effectiveness of aortic balloon pump evaluated by means of a Swan Ganz catheter in patients with advanced HF treated with inotropic agents.

Introdução. Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada em tratamento inotrópico tendem a apresentar taquicardia sinusal, principalmente devido a: 1) efeito compensatório neuroendócrino, 2) efeito farmacológico, 3) impossibilidade de uso de betabloqueadores por interferirem no efeito inotrópico. Objetivo. Avaliar o efeito hemodinâmico da ivabradina na taquicardia sinusal durante o tratamento da IC avançada sob contrapulsação aórtica por cateterismo pulmonar. Material e métodos. Entre 1º de Janeiro de 2014 e 1º de Maio de 2020, foram incluídos prospectivamente todos os pacientes admitidos na área de cardiologia crítica por IC aguda de etiologia isquêmico-necrótica refratária ao tratamento farmacológico oral e indicação de inotrópicos e de balão de contrapulsação intra-aórtico, em ritmo sinusal com mais de 110 batimentos por minuto (bpm) de frequência cardíaca. Resultados. O estudo incluiu 55 pacientes (33 homens) com idade média de 61,9 anos. Após o tratamento com ivabradina, a frequência cardíaca caiu de 118±5 bpm para 93±8 bpm (p=0,0002), o volume minuto cardíaco aumentou de 4637±610 ml para 5176±527 ml (p=0,03) e o volume sistólico médio aumentou significativamente de 39,29±5,2 para 55,65±7,7 ml (p=0,002). Não foram observadas diferenças significativas antes e após o tratamento nos registros das pressões do átrio direito ou nas pressões capilares pulmonares, bem como nos cálculos da resistência vascular sistêmica e pulmonar. Nenhum efeito adverso dos medicamentos foi observado até cinco meias-vidas após a descontinuação. Conclusões. A ivabradina melhora a eficácia da contrapulsação aórtica avaliada por meio de um cateter de Swan Ganz em pacientes com IC avançada tratados com agentes inotrópicos.

Experiencia con hipotermia terapéutica en el paro cardíaco extrahospitalario / Experience with Therapeutic Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Introducción: El paro cardíaco extrahospitalario (PCEH), una de las principales causas de mortalidad en el mundo occidental, se asocia con una muy baja sobrevida hospitalaria y con un número elevado de secuelas neurológicas entre los sobrevivientes, sin modificaciones significativas en el pronóstico en las últimas tres décadas. Estudios clínicos más recientes plantearon la utilidad de la hipotermia terapéutica en la reducción de la mortalidad y el grado de deterioro neurológico en sobrevivientes de un PCEH. Objetivos: Evaluar la mortalidad y el resultado neurológico de pacientes comatosos resucitados de un PCEH tratados con hipotermia terapéutica. Considerar las indicaciones y los hallazgos de la cinecoronariografía y detectar complicaciones asociadas con la hipotermia. Material y métodos: Se incluyeron pacientes resucitados de un PCEH tratados bajo hipotermia terapéutica, que consistió en una fase de enfriamiento a 33 °C, un mantenimiento durante 24 horas y recalentamiento a 0,25 °C/hora. Se analizaron las indicaciones y los hallazgos de la cinecoronariografía. Se evaluaron complicaciones metabólicas, arrítmicas, infecciosas y hemorrágicas. Se consideró significativo valor de p menor de 0,05. Resultados: De los 213 pacientes incluidos, la sobrevida hospitalaria fue de 109 pacientes (51,2%), de los que 96 (46,1%) presentaron al egreso buena recuperación neurológica. Se observó mayor sobrevida en pacientes con ritmos pasibles de desfibrilación respecto de aquellos con ritmos no pasibles de desfibrilación (58,2% vs. 37,7%; p = 0,007). Se derivaron (3,5 horas en promedio) a cinecoronariografía 147 (69%) pacientes, de los cuales 121 (82,3%) mostraron enfermedad significativa, observándose en 69 (57%) oclusión coronaria completa. Ciento siete pacientes fueron sometidos a angioplastia; 43 (40,2%) de ellos fallecieron durante la internación frente a 61 (58,6%) óbitos entre los no intervenidos o no estudiados (p = 0,005). Entre las complicaciones, las más frecuentes resultaron la hipopotasemia (87,6%) y la bradicardia sinusal (66,7%). Conclusiones: El empleo de hipotermia terapéutica se asoció con una sobrevida hospitalaria superior al 50%, con buen resultado neurológico en el 46,1%. Entre los pacientes sometidos a angioplastia se apreció un descenso de la mortalidad. La hipopotasemia y la bradicardia sinusal fueron las complicaciones más frecuentes.

Puente miocárdico como causa rara de sindrome coronario agudo sin elevación del ST / Myocardial bridge as a rare cause of acute coronary syndrome without ST elevation

Los puentes musculares están constituidos por haces de fibras musculares que recubren un trayecto variable de una arteria coronaria epicardica. Se relacionan generalmente con un buena sobrevida a largo plazo, cursando en muchos casos de forma asintomática como también causante de síndrome coronario isquémico agudo. Presentamos el caso de una paciente que ingresó al Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de la Universidad Abierta Interamericana por dolor precordial típico con elevación de enzimas cardiacas y electrocardiograma normal. Dada la evolución de la paciente, se le realizó una prueba ergométrica que dio positiva para angor e injuria subendocardica anterior; y posterior cinecoronariografía que informó sobre la existencia de un puente muscular de importante magnitud en tercio medio de la arteria descendente anterior.

The muscular bridges are actually bundles of muscle fibers lining a path variable an epicardial usually relate to a good long-term survival; enrolled in many asymptomatic cases also cause acute ischemic coronary syndrome by a decrease variable caliber of the artery during the systolic compression. We report the case of a patient who was admitted to the Cardiology Department, Universidad Abierta Interamericana University Hospital by typical chest pain with elevated cardiac enzymes and normal electrocardiogram. Given the evolution of the patient underwent an exercise test that was positive for angina and subendocardial injury previous and subsequent coronary angiography that reported the existence of a significant amount of muscle bridge in the middle third of the left anterior descending artery.

Morbimortalidad de la endocarditis infecciosa asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes / Morbimortality of infective endocarditis associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices

La endocarditis infecciosa (EI) asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes (DEIP) es una complicación de baja frecuencia pero alta mortalidad sin el tratamiento adecuado. El avance sobre el conocimiento de esta patología y el desarrollo de estrategias terapéuticas como el diagnóstico precoz, manejo de antibióticos, técnicas de extracción, entre otras, han mejorado el pronóstico de estos pacientes. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la morbimortalidad intrahospitalaria y alejada y analizar algunos factores que justifican las diferencias con los datos de la mortalidad publicada. Se estudiaron en forma retrospectiva pacientes entre marzo/2002 y marzo/2011 con diagnóstico de EI asociada a DEIP. Se analizaron características basales, diagnósticas, terapéuticas, evolución intrahospitalaria y alejada. Se incluyeron 26 casos atendidos en nuestro hospital, 23 de los cuales fueron remitidos desde otros centros para su diagnóstico y tratamiento. La edad promedio fue de 67,5 años. Todos los pacientes recibieron antibióticos durante seis semanas y se les retiró el sistema en forma completa; en el 95% de los pacientes por vía percutánea y en 2 pacientes se requirió estereotomía mediana, atriotomía y colocación de marcapasos epicardíaco. La mortalidad fue del 4% y en el seguimiento fue nula. La morbilidad intrahospitalaria fue del 31%. En el seguimiento alejado no hubo reinfecciones u otra complicación. Como conclusión la EI es un cuadro grave que presenta una morbilidad elevada con estadías hospitalarias prolongadas, pero la mortalidad es baja. La explicación podría estar en las técnicas percutáneas, experiencia, extracción completa, el tiempo del reimplante del nuevo dispositivo y el tratamiento precoz, entre otros factores.

Infective endocarditis (IE) associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) is a complication of low frequency, but high mortality without adequate treatment. Progress on the knowledge of this disease and the development of therapeutic strategies such as early diagnosis, antibiotic management and better extraction techniques, among others, have improved the prognosis of these patients. The objectives of this study were to evaluate the in-hospital and out-of-hospital morbidity, and analyze some factors that explain the differences among the published mortality data. Patients diagnosed with IE associated with CIEDs were studied, retrospectively, between March/2002 and March/2011. We analyzed baseline, diagnostic and therapeutic characteristics, and in-hospital and out-of-hospital courses of the disease. We included 26 cases treated in our hospital, 23 of whom were referred from other centers for diagnosis and treatment. The average age of the patients was 67.5 years. All patients received antibiotics for six weeks and underwent complete removal of the device system, in 95% of patients by percutaneous extraction and 2 patients required a median sternotomy, atriotomy and epicardial pacemaker placement. Mortality was 4% and the follow up mortality was zero. The in-hospital morbidity was 31%. In the follow-ups there were no reinfections or other complications. In conclusion, IE is a serious condition that has a high morbidity with prolonged hospital stays, but with a low mortality. The explanation may lie in the use percutaneous extraction techniques, experience, complete extraction of the device system, the time of reimplantation of the new device and early treatment, among other factors.

Asistencia ventricular sistémica con dispositivo HeartMate 2como puente al trasplante en la transposición corregida de los grandes vasos / Systemic Ventricular Assistance Using a HeartMate 2 Device as Bridge to Transplant in a Congenitally Corrected Transposition of the Great Vessels / Systemic ventricular assistance using a HeartMate 2 device as bridge to transplant in a congenitally corrected transposition of the great vessels

Merced a los continuos progresos en el tratamiento médico y quirúrgico, el número de pacientes adultos portadores de cardiopatías congénitas se encuentra en incremento, quienes con el paso del tiempo desarrollan diversas complicaciones, entre ellas insuficiencia cardíaca avanzada, la cual puede requerir terapéuticas como el trasplante cardíaco y en ocasiones plantea la necesidad del implante de un dispositivo de asistencia circulatoria, ya sea como puente al trasplante o como tratamiento definitivo. En esta presentación se describe un caso que ilustra la problemática de la población portadora de cardiopatías congénitas en el adulto. Se trata de un paciente de sexo masculino, de 41 años, portador de transposición corregida de los grandes vasos que desarrolló insuficiencia cardíaca avanzada del ventrículo morfológicamente derecho, el cual sostiene la circulación sistémica. Ante reiteradas descompensaciones bajo tratamiento médico, incluido el uso domiciliario de inotrópicos, se procedió al implante de un dispositivo de asistencia circulatoria inicialmente planteado como puente al trasplante. Tras diversas complicaciones posoperatorias, el paciente fue derivado a una institución de rehabilitación a la espera del trasplante.

Due to continuous advances in medical and surgical treatment, the large number of adult patients with congenital heart diseases is increasing; with the passing of time, these conditions develop several complications including advanced heart failure, which may require therapeutic approaches such as cardiac transplant and, in certain cases, the implantation of a circulatory support device, both as a bridge to transplant or as a definitive treatment. This report describes a case that shows the problem of the adult population with congenital heart disease. We present a 41 year-old male patient with congenitally corrected transposition of the great vessels who developed advanced heart failure of the morphologically right ventricle, which supports the systemic circulation. Due to several decompensations under medical treatment, including the home use of inotropes, a circulatory support device was implanted as an early bridge to transplant. After several postoperative complications, the patient was transferred to a rehabilitation center to wait for transplantation.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del origen anómalo de las arterias coronarias / Diagnosis and Surgical Treatment of the Anomalous Origin of the Coronary Arteries / Diagnosis and Surgical Treatment of the Anomalous Origin of the Coronary Arteries

Introducción El origen anómalo de las arterias coronarias representa una entidad poco frecuente, cuya mayor importancia radica en que se trata de una causa potencialmente prevenible de muerte súbita. Si bien existen controversias respecto de la indicación de tratamiento en general y de cirugía (u otro método de revascularización) en particular, el desarrollo observado en técnicas diagnósticas no invasivas permite un diagnóstico más frecuente y apropiado, lo que nos enfrenta en forma creciente con este tipo de pacientes. Objetivo Analizar una población de pacientes portadores de origen anómalo coronario a través de la evaluación de la metodología diagnóstica y el tratamiento quirúrgico. Material y métodos Se evaluaron retrospectivamente pacientes intervenidos entre 2004 y 2010. Se consideraron las características clínicas, la sintomatología, los métodos complementarios, la indicación quirúrgica y las técnicas empleadas. Resultados Se estudiaron 23 pacientes (17 hombres y 6 mujeres) de entre 18 y 32 años por sintomatología ante esfuerzos, angina en 12 pacientes (52,2%), dolor torácico en 4 casos (17,4%), síncope en 4 (17,4%) y disnea en 3 pacientes (13%). Los electrocardiogramas fueron normales en todos, mientras que la prueba de esfuerzo resultó positiva en 10 casos (43,5%). En todos los pacientes se efectuó un ecocardiograma, que demostró el origen anómalo en 16 (69,5%) e identificó el trayecto proximal en 12 (52,2%). La angiotomografía coronaria efectuó o confirmó el diagnóstico en los 23 pacientes, lo que permitió caracterizar un trayecto intraarterial en los 21 casos con origen desde el seno contralateral. La técnica quirúrgica consistió en el reimplante coronario en 7 casos, en puente (bypass) en 3 y en resección parietal o unroofing en 13 casos. No hubo mortalidad posoperatoria. Conclusiones La anomalía más frecuente involucró el origen de la coronaria izquierda. El valor diagnóstico de la electrocardiografía fue bajo. La angiotomografia coronaria resultó diagnóstica en todos los casos, lo que permitió caracterizar el trayecto proximal. El unroofing fue la técnica quirúrgica más empleada.

Background Anomalous origin of the coronary arteries is an uncommon congenital heart disease, yet it is important as a potentially preventable cause of sudden death. Treatment of this condition, in particular surgery (or other revascularization procedures), is controversial; however, the development of non-invasive diagnostic techniques allows to make the proper diagnosis more frequently. For this reason, the number of patients diagnosed with this defect in increasing. Objective To analyze a population of patients with anomalous origin of the coronary arteries through the evaluation of diagnostic methods and surgical treatment. Material and Methods Patients undergoing surgery between 2004 and 2010 were retrospectively evaluated. We analyzed the clinical features, symptoms, complementary tests, indication of surgery and techniques used. Results A total of 23 patients (17 men and 6 women) between 18 and 32 years were evaluated due to exertional symptoms: angina (n=12; 52.2%); chest pain (n=4; 17.4%); syncope (n=4; 17.4%), and dyspnea (n=3; 13%). All electrocardiograms were normal, while exercise stress test had positive results in 10 cases. All patients underwent echocardiographic evaluation; the anomalous origin was detected in 16 patients (69.5%) and the proximal course was identified in 12 (52.2%). The diagnosis was made or confirmed by computed tomography angiography in the 23 patients; the method identified an interarterial course arising from the contralateral sinus. Surgical techniques were reimplantation of the coronary artery in 7 cases, coronary artery bypass grafting in 3 and unroofing the coronary sinus in 13 cases. No deaths were reported. Conclusions The defect is more common in the origin of left coronary artery. The diagnostic value of electrocardiogram was low. The diagnosis was made by computed tomography angiography which identified the proximal course. Unroofing was the surgical technique most commonly used.

Origen pulmonar anómalo de la arteria circunfleja en un paciente adulto / Anomalous Origin of the Left Circumflex Coronary Artery in an Adult Patient

El origen anómalo de las arterias coronarias constituye una entidad poco frecuente y en pacientes adultos resulta excepcional el hallazgo de una arteria circunfleja naciendo desde la arteria pulmonar. Se presenta un caso de origen aberrante de la arteria circunfleja desde la rama derecha de la arteria pulmonar, detectado por métodos semiinvasivos (ecocardiograma transesofágico y angiotomografía coronaria multicorte). Debido a las características clínicas del paciente, joven deportista, sintomático por angor, con prueba funcional positiva para isquemia y el origen pulmonar de la arteria circunfleja, se decidió efectuar tratamiento quirúrgico con reimplante del ostium coronario en la aorta. La evolución posoperatoria resultó favorable.

The anomalous origin of the coronary arteries is an infrequent congenital heart defect, and a left circumflex coronary artery originating from the pulmonary artery is an exceptional finding. This report describes the anomalous origin of the left circumflex coronary artery from the right pulmonary artery detected by non-invasive methods (transesophageal echocardiography and multislice computed tomography coronary angiography). The patient was a young sportsman who presented angina and had positive functional test for ischemia. For these reasons, he was referred to cardiac surgery and the coronary ostium was reimplanted in the aorta. The patient evolved with favorable outcomes.

Disección de arterias coronarias asociada con el consumo de cocaína / Dissection of the Coronary Arteries Associated with Cocaine Abuse

La disección espontánea de arterias coronarias es en extremo rara y escasamente documentada en la bibliografía mundial. Una de las causas en pacientes jóvenes es la adicción a la cocaína. Se presenta el caso de un paciente con historia de consumo reciente de cocaína que ingresa derivado por infarto de miocardio para cinecoronariografía y angioplastia. En la cinecoronariografía se evidencia una disección espontánea de la arteria descendente anterior con flujo TIMI III. Debido al contexto clínico del paciente se decide tratamiento farmacológico (aspirina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular y nitritos, entre otros) y nuevo estudio en 7 días, que evidenció la resolución de la disección del vaso.

The spontaneous dissection of the coronary arteries is extremely rare and scarcely documented in the worldwide bibliography. Cocaine addiction is one of causes of the disease in young patients. The present case report deals with a patient with a myocardial infarction that was referred to our center to undergo a coronary angiography and angioplasty, who had a history of recent cocaine abuse. The coronary angiography showed a spontaneous dissection of the left anterior descending artery with a TIMI III coronary flow. Based on the clinical characteristics of the patient, we decided to start medical therapy with aspirin, clopidogrel, low-molecular-weight heparin and nitrites, among others. A coronary angiography performed 7 days after demonstrated absence of the dissection.

Indicaciones, utilización y complicaciones asociadas con el empleo anterógrado del balón de contrapulsación / Indications, utilization and complications associated to the antegrade insertion of an intraaortic balloon pump

Introducción: La presencia de contraindicaciones o la imposibilidad de progresar el balón de contrapulsacióndesde su sitio habitual de implante femoral (retrógrado) plantean la necesidad de vías alternativas de implante. El acceso anterógrado por vía subclavia (o axilar) resulta una de ellas. Objetivos: Valorar las indicaciones, el porcentaje de utilización y las complicaciones asociadas con el acceso anterógrado por vía subclavia del balón de contrapulsación. Material y métodos: Se incluyeron en el estudio pacientes sometidos a implante de balón de contrapulsación entre el 1 de enero de 1998 y el 1 de enero de 2006. Aquellos bajo acceso anterógrado representaron el objeto del estudio. Se consideraron contraindicaciones para el acceso femoral la presencia de un aneurisma de la aorta abdominal, el antecedente de bypass aortobifemoral,la presencia de una endoprótesis aórtica o la documentación angiográfica de lesionessuboclusivas bilaterales iliofemorales. La imposibilidad de progresar el catéter tras tres intentos por vía femoral motivó el planteo de un acceso alternativo. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Resultados:Sobre 782 dispositivos implantados, 24 de ellos lo fueron por vía subclavia anterógrada (3,1 por ciento). Las indicaciones fueron aneurisma de la aorta abdominal en 13 pacientes (54,2 por ciento), bypass aortobifemoral previo en 5 casos (20,8 por ciento), endoprótesis aórtica en un paciente (4,2 por ciento) e imposibilidad de progresar por vía retrógrada en los 5 casos restantes (20,8 por ciento). Las características generales de los grupos bajo acceso anterógrado y retrógrado resultaroncomparables, con excepción de un incremento en el porcentaje de claudicación intermitente y cirugía vascular periférica en los primeros. Cincuenta y dos pacientes presentaron complicaciones(6,6 por ciento): una en el grupo anterógrado (isquemia del miembro, 4,1 por ciento) frente a 51complicaciones en el grupo bajo acceso retrógrado (6,7 por ciento).